กรุณากรอกข้อความและแนบเอกสารให้ครบถ้วน เพื่อความรวดเร็วในการดำเนินการและถูกต้องสมบูรณ์ (หรือติดต่อสอบถามเจ้าหน้าที่ ได้ที่เบอร์ 044-369839)



คำนำหน้าชื่อ...* ชื่อ...* นามสกุล...*

อายุ (ปี)...* หมายเลขบัตรประชาชน (13หลัก)...*

บ้านเลขที่...* หมู่...* ซอย... ถนน... ตำบล...*

อำเภอ...* จังหวัด...* รหัสไปรษณีย์...*

โทรศัพท์บ้าน... โทรศัพท์มือถือ...*

ให้เทศบาลตำบลกุดจิก ดำเนินการจัดเก็บขยะมูลฝอย สถานที่...   เลขที่...   หมู่ที่...   ตำบลกุดจิก อำเภอสูงเนิน จังหวัดนครราชสีมา 30380 และขอถังขยะ    จำนวน...   ถัง    เพื่อใช้งาน โดยยินดีจ่ายค่าธรรมเนียมการเก็บ ขนขยะมูลฝอย อัตราตามข้อบัญญัติ เทศบาลตำบลกุดจิก ดังนี้
        รายเดือน เป็นจำนวนเงิน...   บาท ต่อเดือน
        ราย 6 เดือน เป็นจำนวนเงิน...   บาท ต่อ 6 เดือน
        รายปี เป็นจำนวนเงิน...   บาทต่อ 1 ปี
        อื่น ๆ ระบุ...
หมายเหตุ อัตราครัวเรือนประชาชนทั่วไป 40 บาท ต่อ เดือน บรษัท,โรงงาน,ตลาด,เคหะ/ห้องแถว คำนวณ จากปริมาณขยะทั้งหมด โดย เจ้าหน้าที่ฯ

        พร้อมคำขอนี้ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานต่างๆ มาด้วยแล้วดังนี้
        ( ) สำเนาบัตรประจำตัว (ประชาชน/ข้าราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจ/อื่นๆ)  
        ( ) สำเนาทะเบียนบ้าน (กรณีบัตรประจำตัวประชาชนไม่ได้อยู่ในเขตตำบลกุดจิก)
        ( ) สำเนาหนังสือรับรองอารจดทะเบียนเป็นนิติบุคคล (กรณีเป็นห้างร้าน/บริษัท/โรงงาน ฯลฯ)
        ( ) หลักฐานที่แสดงการเป็นผู้มีอำนาจลงนามแทนนิติบุคคลและใบมอบอำนาจ(กรณีมอบอำนาจ)
        ( ) สำเนาใบอนุญาตตามกฏหมายที่เกี่ยวข้อง คือ.......
        ( ) เอกสารและหลักฐานอื่น ๆ ตามที่ราชการส่วนท้องถิ่นประกาศกำหนด

(แนบรูป เฉพาะไฟล์ภาพ .jpg เท่านั้น)...

           จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณา

ขอแสดงความนับถือ