ข้าพเจ้า     บุคคลธรรมดา       นิติบุคคล

คำนำหน้าชื่อ...* ชื่อ...* นามสกุล...*

อายุ (ปี)...* หมายเลขบัตรประชาชน (13หลัก)...* สัญชาติ...

บ้านเลขที่...* หมู่...* ซอย... ถนน... ตำบล...*

อำเภอ...* จังหวัด...* รหัสไปรษณีย์...*

โทรศัพท์บ้าน... โทรศัพท์มือถือ...*

เจ้าของกิจการ / ผู้จัดการ / ผู้รับมอบอำนาจ ประกอบกิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพประเภท...

ลำดับที่... ...ชื่อสถานประกอบกิจการ... ...สถานที่ตั้งเลขที่...* หมู่...*

ซอย... ถนน... ตำบล...* อำเภอ...*

จังหวัด...*

ใบอนุญาตเลขที่......ออกให้ ณ วันที่......เดือน......พ.ศ.......

ข้าพเจ้าได้เลิกประกอบกิจการแล้ว เมื่อ วันที่......เดือน......พ.ศ.......

       พร้อมคำขอนี้ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารและหลักฐานต่าง ๆ มาด้วยแล้ว คือ
1. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน/ข้าราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจของผู้ได้รับใบอนุญาต
2. สำเนาทะเบียนบ้านของผู้ได้รับใบอนุญาต
3. หนังสือมอบอำนาจ กรณีมอบให้ผู้อื่นมายื่นคำขอแทน
4. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน/ข้าราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจของผู้รับมอบอำนาจ
5. สำเนาทะเบียนบ้านของผู้ของผู้รับมอบอำนาจ
6. สำเนาหนังสือรับรองการจดทะเบียนเป็นนิติบุคคล
7. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้แทนนิติบุคคล
8. สำเนาทะเบียนบ้านของผู้ของผู้แทนนิติบุคคล

(แนบรูป เฉพาะไฟล์ภาพ .jpg เท่านั้น)...