กรุณากรอกข้อความและแนบเอกสารให้ครบถ้วน เพื่อความรวดเร็วในการดำเนินการและถูกต้องสมบูรณ์ (หรือติดต่อสอบถามเจ้าหน้าที่ ได้ที่เบอร์ 044-369839)

คำนำหน้าชื่อ...* ชื่อ...* นามสกุล...*

อายุ (ปี)...* หมายเลขบัตรประชาชน (13หลัก)...*

บ้านเลขที่...* หมู่...* ซอย... ถนน... ตำบล...*

อำเภอ...* จังหวัด...* รหัสไปรษณีย์...*

โทรศัพท์บ้าน... โทรศัพท์มือถือ...*

บุคคลที่สามารถติดต่อได้ ชื่อ...* นามสกุล...*
เบอร์ติดต่อ...*

มีความประสงค์ของให้ เทศบาลตำบลกุดจิก ดำเนินการช่วยเหลือ (ชื่อผู้รับความช่วยเหลือ)
ชื่อ*นามสกุล...*ดังนี้

๑. ประเภทการช่วยเหลือ  
   ๑.๑. ด้านสาธารณภัย(ระบุปัญหา/ความเดือดร้อนที่เกิดขึ้น)...
   ๑.๒. ด้านการส่งเสริมและพัฒนาคุณภาพซีวิต(ระบุปัญหา/ความเดือดร้อนที่เกิดขึ้น)...
   ๑.๓. ด้านการป้องกันและควบคุมโรคติดต่อ(ระบุปัญหา/ความเดือดร้อนที่เกิดขึ้น)...
   ๑.๔. ด้านอื่นๆ (ระบุปัญหา/ความเดือดร้อนที่เกิดขึ้น)...

๒. ข้าพเจ้าจึงขอความช่วยเหลือ (ระบุความต้องการ/สิ่งที่ขอความช่วยเหลือ)    

๓.พร้อมคำขอนี้ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารและหลักฐานต่าง ๆ มาด้วยแล้ว คือ   (เพื่อความรวดเร็วในการดำเนินการ กรุณาแนบเอกสารให้ครบถ้วน)

1. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน/ข้าราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจของผู้ขอรับใบอนุญาต
2. สำเนาทะเบียนบ้าน
3. เอกสารอื่นๆ

(แนบรูป เฉพาะไฟล์ภาพ .jpg เท่านั้น)...