Toggle navigation
เลือกแบบฟอร์มที่ขอรับบริการ
ติดตามเรื่อง
ติดต่อเทศบาล
แบบลงทะเบียนขอรับความช่วยเหลือของประชาชน (กรณีร้องขอด้วยตนเอง) วันที่ 23 ธ.ค. 67
กรุณากรอกข้อความและแนบเอกสารให้ครบถ้วน เพื่อความรวดเร็วในการดำเนินการและถูกต้องสมบูรณ์ (หรือติดต่อสอบถามเจ้าหน้าที่ ได้ที่เบอร์ 044-369839)
คำนำหน้าชื่อ...
*
ชื่อ...
*
นามสกุล...
*
อายุ (ปี)...
*
หมายเลขบัตรประชาชน (13หลัก)...
*
บ้านเลขที่...
*
หมู่...
*
ซอย...
ถนน...
ตำบล...
*
อำเภอ...
*
จังหวัด...
*
รหัสไปรษณีย์...
*
โทรศัพท์บ้าน...
โทรศัพท์มือถือ...
*
บุคคลที่สามารถติดต่อได้ ชื่อ...
*
นามสกุล...
*
เบอร์ติดต่อ...
*
มีความประสงค์ของให้ เทศบาลตำบลกุดจิก ดำเนินการช่วยเหลือดังนี้
๑. ประเภทการช่วยเหลือ
๑.๑. ด้านสาธารณภัย(ระบุปัญหา/ความเดือดร้อนที่เกิดขึ้น)...
๑.๒. ด้านการส่งเสริมและพัฒนาคุณภาพซีวิต(ระบุปัญหา/ความเดือดร้อนที่เกิดขึ้น)...
๑.๓. ด้านการป้องกันและควบคุมโรคติดต่อ(ระบุปัญหา/ความเดือดร้อนที่เกิดขึ้น)...
๑.๔. ด้านอื่นๆ (ระบุปัญหา/ความเดือดร้อนที่เกิดขึ้น)...
๒. ข้าพเจ้าจึงขอความช่วยเหลือ (ระบุความต้องการ/สิ่งที่ขอความช่วยเหลือ)
๓.พร้อมคำขอนี้ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารและหลักฐานต่าง ๆ มาด้วยแล้ว คือ
(เพื่อความรวดเร็วในการดำเนินการ กรุณาแนบเอกสารให้ครบถ้วน)
1. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน/ข้าราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจของผู้ขอรับใบอนุญาต
2. สำเนาทะเบียนบ้าน
3. เอกสารอื่นๆ
(แนบรูป เฉพาะไฟล์ภาพ .jpg เท่านั้น)...
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อมูลที่ข้าพเจ้าแจ้งเป็นความจริงทุกประการ และอนุญาตให้ เทศบาลตำบลกุดจิก สามารถนำเข้า เก็บ และประมวลผล ข้อมูลของข้าพเจ้า เพื่อประโยชน์ในการบริหารงานภายใน เทศบาลตำบลกุดจิก