ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก เทศบาลตำบลกุดจิก  

ข้าพเจ้า   นาย      นางสาว     นาง   ชื่อ...* นามสกุล...* อายุ...*...ปี

หมายเลขบัตรประชาชน (13หลัก)...*

อาชีพ...*   รายได้...*...บาท/เดือน

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่...* หมู่...* ตำบล...*

อำเภอ...* จังหวัด...* โทรศัพท์...

   เป็นผู้ปกครองของ   เด็กชาย      เด็กหญิง   ชื่อ...* นามสกุล...*  เข้าเป็นนักเรียนของ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กฯ และพร้อมที่จะปฏิบัติตามระเบียบการของศูนย์พัฒนาเด็กเล็กฯ ดังนี้

    1. จะปฏิบัติตามระเบียบข้อบังคับของศูนย์พัฒนาเด็กเล็กฯ อย่างเคร่งครัด

    2. จะให้ความร่วมมือ ในการจัดการเรียน การสอน และขจัดปัญหาต่างๆ ที่อาจเกิดขึ้นแก่เด็ก อย่างใกล้ชิด สถานที่ติดต่อกับผู้ปกครองได้สะดวกรวดเร็วที่สุด... โทรศัพท์...

      อนึ่ง ถ้า    เด็กชาย      เด็กหญิง   ชื่อ...* นามสกุล...* เจ็บป่วย จำเป็นต้องรีบส่งโรงพยาบาลหรือพบแพทย์ทันที ข้าพเจ้าอนุญาตให้ทางศูนย์พัฒนาเด็กเล็กฯ จัดการไปตามความ เห็นชอบก่อนแจ้งให้ทราบได้ โดยข้าพเจ้าขอรับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นทุกประการ

    3. ข้าพเจ้าได้ชำระค่าใช้จ่ายและค่าธรรมเนียมของศูนย์พัฒนาเด็กเล็กฯ ตลอดปีการศึกษา ในวันมอบตัวเรียบร้อยแล้ว เป็นเงิน...*...บาท (...... )

ผู้ที่จะรับส่งเด็ก

         5.1 ชื่อ-นามสกุล...* เกี่ยวข้องเป็น... เบอร์ติดต่อ...*

         5.2 ชื่อ-นามสกุล...* เกี่ยวข้องเป็น... เบอร์ติดต่อ...*

         5.3 ชื่อ-นามสกุล...* เกี่ยวข้องเป็น... เบอร์ติดต่อ...*

     6.พร้อมคำขอนี้ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานต่างๆ มาด้วยแล้วคือ
( ) สำเนาสูติบัตร
( ) สำเนาทะเบียนบ้านของเด็ก
( ) รูปถ่าย ขนาด 1 นิ้ว (ถ่ายไม่เกิน 6 เดือน)
( ) สมุดบันทึกสุขภาพ หรือใบรับรองแพทย์
( ) เอกสารอื่นๆ...

(แนบรูป เฉพาะไฟล์ภาพ .jpg เท่านั้น)...