สมัครเข้าในศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก เทศบาลตำบลกุดจิก  

ข้อมูลเด็ก   เด็กชื่อ...  เด็กชาย      เด็กหญิง   * นามสกุล...* สัญชาติ...

เชื้อชาติ...   เกิดวันที่...* เดือน...* พ.ศ. ...*      อายุ...*...ปี *...เดือน

( นับถึง 16 พฤษภาคม )

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่...* หมู่...* ซอย... ถนน... ตำบล...*

อำเภอ...* จังหวัด...*

ที่อยู่อาศัยจริง ตามปัจจุบัน เลขที่...* หมู่...* ชื่อบ้าน... ตำบล...*

อำเภอ...* จังหวัด...* โทรศัพท์...

บิดาชื่อ...* นามสกุล...* อาชีพ...*

มารดาชื่อ...* นามสกุล... * อาชีพ...*

มีพี่น้องร่วมบิดา - มารดาเดียวกัน จำนวน...*...คน เป็นบุตรลำดับที่...*

ข้อมูลบิดา มารดา หรือผู้ดูแลอุปการะ

    1. ปัจจุบันเด็กอยู่ในความดูแล อุปการะ / รับผิดชอบของ

         1.1    บิดา      มารดา      ทั้งบิดา-มารดาร่วมกัน   

         1.2    ญาติ  ชื่อ-นามสกุล...   เกี่ยวข้องเป็น...

         1.3    อื่นๆ   ชื่อ-นามสกุล...   เกี่ยวข้องเป็น...

    2. อาชีพของบิดา มารดา หรือผู้อุปการะ...

    3. ผู้อุปการะเด็กตามข้อ 1. มีรายได้ครอบครัวต่อเดือน...*...บาท

    4. ผู้นำเด็กมาสมัคร   นาย      นางสาว     นาง   ชื่อ...* นามสกุล...* เกี่ยวข้องเป็น...*

หมายเลขบัตรประชาชน (13หลัก)...* โทรศัพท์มือถือ...*

    5. ผู้ที่จะรับส่งเด็ก

         5.1 ชื่อ-นามสกุล...* เบอร์ติดต่อ...*

         5.2 ชื่อ-นามสกุล...* เบอร์ติดต่อ...*

         5.3 ชื่อ-นามสกุล...* เบอร์ติดต่อ...*

     6.พร้อมคำขอนี้ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานต่างๆ มาด้วยแล้วคือ
( ) สำเนาสูติบัตร
( ) สำเนาทะเบียนบ้านของเด็ก
( ) รูปถ่าย ขนาด 1 นิ้ว (ถ่ายไม่เกิน 6 เดือน)
( ) สมุดบันทึกสุขภาพ หรือใบรับรองแพทย์
( ) เอกสารอื่นๆ...

(แนบรูป เฉพาะไฟล์ภาพ .jpg เท่านั้น)...