ข้าพเจ้า     บุคคลธรรมดา       นิติบุคคล

คำนำหน้าชื่อ...* ชื่อ...* นามสกุล...*

อายุ (ปี)...* หมายเลขบัตรประชาชน (13หลัก)...* สัญชาติ...

บ้านเลขที่...* หมู่...* ซอย... ถนน... ตำบล...*

อำเภอ...* จังหวัด...* รหัสไปรษณีย์...*

โทรศัพท์บ้าน... โทรศัพท์มือถือ...*

ขอยื่นแบบคำขอใบอนุญาตประกอบกิจการรับ ทำการเก็บ ขนหรือกำจัดสิ่งปฎิกูลและมูลฝอย โดยทำเป็นธุรกิจประเภท

   เก็บขนสิ่งปฏิกูลโดยมีแหล่งกำจัดที่...
   เก็บขนและกำจัดสิ่งปฏิกูล โดยมีระบบกำจัดอยู่ที่...
   เก็บขนมูลฝอยโดยมีแหล่งกำจัดที่...
   เก็บขนและกำจัดมูลฝอย โดยมีระบบกำจัดอยู่ที่...
ต่อเจ้าพนักงานท้องถิ่น เทศบาลตำบลกุดจิก

       พร้อมคำขอนี้ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารและหลักฐานต่าง ๆ มาด้วยแล้ว คือ
1. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน/ข้าราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจของผู้ขอรับใบอนุญาต
2. สำเนาทะเบียนบ้าน
3. หนังสือมอบอำนาจ กรณีมอบให้ผู้อื่นมายื่นคำขอแทน
4. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน/ข้าราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจของผู้รับมอบอำนาจ
5. สำเนาหนังสือรับรองการจดทะเบียนนิติบุคคล
6. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้แทน นิติบุคคล (ในกรณีที่ผู้ขออนุญาตเป็นนิติบุคคล)
7. เอกสารอื่นๆ

(แนบรูป เฉพาะไฟล์ภาพ .jpg เท่านั้น)...

แผนที่สังเขป แสดงสถานที่ตั้งสถานประกอบการ