คำนำหน้าชื่อ...* ชื่อ... นามสกุล...

หมายเลขบัตรประชาชน (13หลัก)...

เจ้าของอาคารหรือตัวแทนเจ้าของอาคาร ผู้ครอบครองอาคาร โทรศัพท์...

     บุคคลธรรมดา

บ้านเลขที่... หมู่... ซอย... ถนน... ตำบล...

อำเภอ... จังหวัด... รหัสไปรษณีย์...

     นิติบุคคล

เป็นนิติบุคคลประเภท...   จดทะเบียนเมื่อ... เลขทะเบียน...

มีสำนักงานตั้งเลขที่... หมู่... ซอย... ถนน... ตำบล...

อำเภอ... จังหวัด... รหัสไปรษณีย์...

โทรสาร...

โดยมี...ชื่อ... นามสกุล... ผู้มีอำนาจลงชื่อแทนนิติบุคคลผู้ขออนุญาต

อยู่บ้านเลขที่... หมู่... ซอย... ถนน... ตำบล...

อำเภอ... จังหวัด... รหัสไปรษณีย์...

โทรศัพท์... โทรสาร...

    ขอยื่นคำขอโอนใบอนุญาตดังต่อไปนี้ต่อเจ้าพนักงานท้องถิ่น
     ก่อสร้างอาคาร
     ดัดแปลงอาคาร
     รื้อถอนอาคาร
     เคลื่อนย้ายอาคารในท้องที่ที่อยู่ในเขตอำนาจของเจ้าพนักงานท้องถิ่นที่อาคารจะทำการเคลื่อนย้ายตั้งอยู่
     เคลื่อนย้ายอาคารไปยังท้องที่ที่อยู่ในเขตอำนาจของเจ้าพนักงานท้องถิ่นอื่น
     เปลี่ยนการใช้อาคารซึ่งไม่เป็นอาคารประเภทควบคุมการใช้อาคารเพื่อกิจการประเภทควบคุมการใช้
     เปลี่ยนการใช้อาคารประเภทควบคุมการใช้สำหรับกิจการหนึ่งอาคารไปใช้เป้นอาคารสำหรับอีกกิจการหนึ่ง

    ข้อ ๑. อาคารที่ขออายุอนุญาตได้รับใบอนุญาต ก่อสร้างอาคาร ดัดแปลงอาคาร รื้อถอนอาคาร เคลื่อนย้ายอาคาร เปลี่ยนการใช้อาคาร ตามใบอนุญาต/ใบรับรอง เลขที่... ลงวันที่... เดือน… พ.ศ. …

ที่เลขที่ ... หมู่... ซอย... ถนน... ตำบล...

อำเภอ... จังหวัด...

โดยมี... นามสกุล... เป็นเจ้าของอาคาร หรือ

นามสกุล... เป็นผู้ครอบครองอาคาร

ในที่ดิน โฉนดเลขที่ น.ส.๓ เลขที่ น.ส.๓ก เลขที่ ส.ค.๑ เลขที่ อื่นๆ เลขที่...

เป็นที่ดินของชื่อ... นามสกุล...

    ข้อ ๒. ขอโอนใบอนุญาตตามข้อ ๑
ให้แก่… นามสกุล...

ตั้งแต่วันที่… เดือน… พ.ศ. …

เนื่องจาก…

    ข้อ ๓. ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารต่าง ๆ มาพร้อมคำขอนี้ด้วยแล้ว ดังนี้ (แนบเฉพาะไฟล์ภาพ .jpg ไฟลเอกสาร .pdf หรือบีบอัด .zip เท่านั้น)...
  (เพื่อความรวดเร็วในการดำเนินการ กรุณาแนบเอกสารให้ครบถ้วน)

       ๑. ใบอนุญาตตามข้อ ๑

       ๒. หนังสือแสดงความยินยอมของผู้ออกแบบและคำนวณ และผู้ควบคุมงาน

       ๓. หนังสือรับรองการได้รับอนุญาตให้เป็นผู้ประกอบวิชาชีพสถาปัตยกรรมควบคุมหรือผู้ประกอบวิชาชีพวิศวกรรมตวบคุม ที่ออกโดยสภาสถาปนิกหรือสภาวิศวกรรม แล้วแต่กรณี จำนวน… แผ่น

       ๔. เอกสารอื่นๆ (ถ้ามี) …