กรุณากรอกข้อความและแนบเอกสารให้ครบถ้วน เพื่อความรวดเร็วในการดำเนินการและถูกต้องสมบูรณ์ (หรือติดต่อสอบถามเจ้าหน้าที่ ได้ที่เบอร์ 044-369839)

คำนำหน้าชื่อ...* ชื่อ... นามสกุล...เจ้าของอาคารหรือตัวแทนเจ้าของอาคาร

หมายเลขบัตรประชาชน (13หลัก)... โทรศัพท์...

     บุคคลธรรมดา

บ้านเลขที่... หมู่... ซอย... ถนน... ตำบล...

อำเภอ... จังหวัด... รหัสไปรษณีย์...

     นิติบุคคล

เป็นนิติบุคคลประเภท...   จดทะเบียนเมื่อ... เลขทะเบียน...

มีสำนักงานตั้งเลขที่... หมู่... ซอย... ถนน... ตำบล...

อำเภอ... จังหวัด... รหัสไปรษณีย์...

โทรสาร...

โดยมี...ชื่อ... นามสกุล... ผู้มีอำนาจลงชื่อแทนนิติบุคคลผู้ขออนุญาต

อยู่บ้านเลขที่... หมู่... ซอย... ถนน... ตำบล...

อำเภอ... จังหวัด... รหัสไปรษณีย์...

โทรศัพท์... โทรสาร...

     ยื่นคำขอต่ออายุใบอนุญาตดังต่อไปนี้ต่อเจ้าพนักงานท้องถิ่น
     ก่อสร้างอาคาร
     ดัดแปลงอาคาร
     รื้อถอนอาคาร
     เคลื่อนย้ายอาคารในท้องที่ที่อยู่ในเขตอำนาจของเจ้าพนักงานท้องถิ่นที่อาคารจะทำการเคลื่อนย้ายตั้งอยู่
     เคลื่อนย้ายอาคารไปยังท้องที่ที่อยู่ในเขตอำนาจของเจ้าพนักงานท้องถิ่นอื่น

    ข้อ ๑. อาคารที่ขอต่ออายุอนุญาตได้รับอนุญาต    ก่อสร้างอาคาร    ดัดแปลงอาคาร    รื้อถอนอาคาร    เคลื่อนย้ายอาคาร ตามใบอนุญาต เลขที่... 
ลงวันที่... เดือน… พ.ศ. … ที่เลขที่ ... หมู่... ซอย... ถนน...

ตำบล... อำเภอ... จังหวัด...

โดยมี... นามสกุล... เป็นเจ้าของอาคาร

ในที่ดิน    โฉนด    น.ส.๓    น.ส.๓ก    ส.ค.๑    อื่นๆ   เลขที่...

เป็นที่ดินของชื่อ... นามสกุล...
ใบอนุญาตสิ้นอายุ วันที่… เดือน… พ.ศ. ...

    ข้อ ๒. เป็นอาคาร

        (๑) ชนิด… จำนวน… เพื่อใช้เป็น…

โดยมีที่จอดรถ ที่กลับรถ และทางเข้าออกของรถ จำนวน… คัน

        (๒) ชนิด… จำนวน… เพื่อใช้เป็น…

โดยมีที่จอดรถ ที่กลับรถ และทางเข้าออกของรถ จำนวน… คัน

        (๓) ชนิด… จำนวน… เพื่อใช้เป็น…

โดยมีที่จอดรถ ที่กลับรถ และทางเข้าออกของรถ จำนวน… คัน

    ข้อ ๓. เหตุที่ทำการไม่เสร็จตามที่ได้รับอนุญาต
เนื่องจาก…
ขณะนี้ได้ดำเนินการไปแล้วถึง…
จึงขอต่ออายุใบอนุญาตอีก… วัน โดยมี… นามสกุล...
เลขประจำตัวประชาชน… เป็นผู้ควบคุมงาน

    ข้อ ๔. ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารต่าง ๆ มาพร้อมคำขอนี้ด้วยแล้ว ดังนี้ (แนบเฉพาะไฟล์ภาพ .jpg ไฟลเอกสาร .pdf หรือบีบอัด .zip เท่านั้น)...
  (เพื่อความรวดเร็วในการดำเนินการ กรุณาแนบเอกสารให้ครบถ้วน)

       ๑. สำเนาเอกสารแสดงการเป็นเจ้าของอาคาร

       ๒. หนังสือแสดงความเป็นตัวแทนของเจ้าของอาคาร (กรณีที่ตัวแทนเจ้าของอาคารเป็นผู้ขออนุญาต)

       ๓. สำเนาเอกสารแสดงการเป็นผู้ครอบครองอาคาร จำนวน … ฉบับ

       ๔. หนังสือแสดงว่าเป็นผู้จัดการหรือผู้แทนซึ่งเป็นผู้ดำเนินกิจการของนิติบุคคล (กรณีที่นิติบุคคล เป็นผู้ขออนุญาต)

       ๕. ใบอนุญาตตามข้อ ๑

       ๖. หนังสือแสดงความยิยยอมของผู้ควบคุมงาน
ชื่อ… นามสกุล...
เลขประจำตัวประชาชน... และสำเนาใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบวิชาชีพ สถาปัตยกรรมควบคุม หรือวิชาชีพวิศวกรรมควบคุม (กรณีที่อาคารมีลักษณะ หรือขนาดที่อยู่ในประเภท วิชาชีพสถาปัตยกรรมควบคุม หรือวิชาชีพวิศวกรรมควบคุม ตามกฎหมายว่าด้วยการนั้น แล้วแต่กรณี และมีความประสงค์จะยื่นพร้อมคำขออนุญาตนี้)

       ๗. หนังสือรับรองการได้รับอนุญาตให้เป็นผู้ประกอบวิชาชีพสถาปัตยกรรมควบคุมหรือผู้ประกอบวิชาชีพวิศวกรรมตวบคุม ที่ออกโดยสภาสถาปนิกหรือสภาวิศวกรรม แล้วแต่กรณี จำนวน… แผ่น

       ๘. เอกสารอื่นๆ (ถ้ามี) …