กรุณากรอกข้อความและแนบเอกสารให้ครบถ้วน เพื่อความรวดเร็วในการดำเนินการและถูกต้องสมบูรณ์ (หรือติดต่อสอบถามเจ้าหน้าที่ ได้ที่เบอร์ 044-369839)

คำนำหน้าชื่อ...* ชื่อ... นามสกุล...

  เจ้าของอาคารหรือตัวแทนเจ้าของอาคาร      ผู้ครอบครองอาคาร

หมายเลขบัตรประชาชน (13หลัก)... โทรศัพท์...

     บุคคลธรรมดา

บ้านเลขที่... หมู่... ซอย... ถนน... ตำบล...

อำเภอ... จังหวัด... รหัสไปรษณีย์...

     นิติบุคคล

เป็นนิติบุคคลประเภท...   จดทะเบียนเมื่อ... เลขทะเบียน...

มีสำนักงานตั้งเลขที่... หมู่... ซอย... ถนน... ตำบล...

อำเภอ... จังหวัด... รหัสไปรษณีย์...

โทรสาร...

โดยมี...ชื่อ... นามสกุล... ผู้มีอำนาจลงชื่อแทนนิติบุคคลผู้ขออนุญาต

อยู่บ้านเลขที่... หมู่... ซอย... ถนน... ตำบล...

อำเภอ... จังหวัด... รหัสไปรษณีย์...

โทรศัพท์... โทรสาร...

ขอยื่นคำขอรับใบอนุญาตเปลี่ยนการใช้อาคารดังต่อไปนี้ต่อเจ้าพนักงานท้องถิ่น
     อาคารซึ่งไม่เป็นอาคารประเภทประเภทควบคุมการใช้ประสงค์จะใช้อาคารดังกล่าวเพื่อกิจการเประเภทควบคุมการใช้
     อาคารประเภทควมคุมการใช้ประสงค์จะเปลี่ยนการใช้อาคารไปใช้เป็นอาคารสำหรับอีกกิจการหนึ่ง

    ข้อ ๑. อาคารที่ขออนุญาตได้รับอนุญาต    ก่อสร้างอาคาร    ดัดแปลงอาคาร    เคลื่อนย้าย    เปลี่ยนการใช้อาคาร ตามใบอนุญาต/ใบรับรอง เลขที่...
ลงวันที่... เดือน… พ.ศ. … ที่เลขที่ ... หมู่... ซอย... ถนน...

ตำบล... อำเภอ... จังหวัด...

โดยมี... นามสกุล... เป็นเจ้าของอาคาร หรือ
นามสกุล... เป็นผู้ครอบครองอาคาร

ในที่ดิน    โฉนดเลขที่    น.ส.๓ เลขที่    น.ส.๓ก เลขที่    ส.ค.๑ เลขที่    อื่นๆ   เลขที่...

เป็นที่ดินของชื่อ... นามสกุล...

    ข้อ ๒. เป็นอาคาร

        (๑) ชนิด… จำนวน… เพื่อใช้เป็น…

โดยมีที่จอดรถ ที่กลับรถ และทางเข้าออกของรถ จำนวน… คัน

        (๒) ชนิด… จำนวน… เพื่อใช้เป็น…

โดยมีที่จอดรถ ที่กลับรถ และทางเข้าออกของรถ จำนวน… คัน

        (๓) ชนิด… จำนวน… เพื่อใช้เป็น…

โดยมีที่จอดรถ ที่กลับรถ และทางเข้าออกของรถ จำนวน… คัน

ตามแผนผังบริเวณ แบบแปลน รายการประกอบแบบแปลน และรายการคำนวณที่แนบมาพร้อมนี้

    ข้อ ๓. ขอเปลี่ยนแปลงการใช้อาคารเพื่อใช้เป็นอาคารประเภทควบคุมการใช้ ตามรายละเอียดดังต่อไปนี้
    (๑) อาคารตามข้อ ๒ (๑) ขอเปลี่ยนการใช้เป็น…
โดยมีที่จอดรถ ที่กลับรถ และทางเข้าออกของรถ จำนวน… คัน
    (๒) อาคารตามข้อ ๒ (๒) ขอเปลี่ยนการใช้เป็น…
โดยมีที่จอดรถ ที่กลับรถ และทางเข้าออกของรถ จำนวน… คัน
    (๓) อาคารตามข้อ ๒ (๓) ขอเปลี่ยนการใช้เป็น…
โดยมีที่จอดรถ ที่กลับรถ และทางเข้าออกของรถ จำนวน… คัน

    ข้อ ๔ การขออนุญาตเปลี่ยนการใช้อาคารตามคำขอนี้ ข้าพเจ้าขอรับรองว่าไม่ได้ก่อสร้าง ดัดแปลง รื้อถอน หรือเคลื่อนย้ายอาคารให้ผิดไปจากที่ได้รับอนุญาตไว้ตามข้อ

    ข้อ ๕ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานต่าง ๆ มาพร้อมกับคำขอนี้ด้วยแล้ว ดังนี้ (แนบเฉพาะไฟล์ภาพ .jpg ไฟลเอกสาร .pdf หรือบีบอัด .zip เท่านั้น)...
  (เพื่อความรวดเร็วในการดำเนินการ กรุณาแนบเอกสารให้ครบถ้วน)

       ๑. สำเนาเอกสารแสดงการเป็นเจ้าของอาคาร

       ๒. หนังสือแสดงความเป็นตัวแทนของเจ้าของอาคาร (กรณีที่ตัวแทนเจ้าของอาคารเป็นผู้ขออนุญาต) หรือหนังสือแสดงความยินยอมจากเจ้าของอาคาร (กรณีผู้ครอบครองอาคารที่มิใช่ผู้จัดการของนิติบุคคลอาคารชุดเป็นผู้ขออนุญาต)

       ๓. สำเนาเอกสารแสดงการเป็นผู้ครอบครองอาคาร จำนวน … ฉบับ

       ๔. หนังสือแสดงว่าเป็นผู้จัดการหรือผู้แทนซึ่งเป็นผู้ดำเนินกิจการของนิติบุคคล (กรณีที่นิติบุคคลเป็นผุ้ขออนุญาต)

       ๕. ใบรับรองหรือใบอนุญาตเปลี่ยนการใช้อาคาร จำนวน… ฉบับ (เฉพาะกรณีที่อาคารที่ขออนุญาตเปลี่ยนการใช้ได้รับใบรับรองหรือได้รับใบอนุญาตเปลี่ยนการใช้อาคารมาแล้ว)

       ๖. แผนผังบริเวณ แบบแปลน และรายการประกอบแบบแปลน จำนวน… ชุด ชุดละ… แผ่น

       ๗. รายการคำนวณหนึ่งชุด จำนวน… แผ่น (เฉพาะกรณีที่การเปลี่ยนแปลงการใช้อาคารนี้ ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงน้ำหนักบรรทุกบนพื้นอาคารมากขึ้นกว่าที่ได้รับอนุยาตไว้เดิม)

       ๘. หนังสือรับรองของผู้ออกแบบและคำนวณอาคาร และสำเนาใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบวิชาชีพวิศวกรรมควบคุม (กรณีที่อาคารมีลักษณะหรือขนาดที่อยู่ในประเภทวิชาชีพวิศวกรรมควบคุมตามกฎหมายว่าด้วยการนั้น แล้วแต่กรณี และมีความประสงค์จะยื่นพร้อมคำขออนุญาตนี้)

       ๙. หนังสือแสดงความยินยอมของผู้ควบคุมงาน
ชื่อ… นามสกุล...
และสำเนาใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบการวิชาชีพสถาปัตยกรรมควบคุมหรือวิชาชีพวิศวกรรมควบคุม (กรณีที่อาคารมีลักษณะหรือขนาดที่อยู่ในประเภท วิชาชีพสถาปัตยกรรมควบคุม หรือวิชาชีพวิศวกรรมควบคุมตามกฏหมายว่าด้วยการนั้น แล้วแต่กรณี และมีความประสงค์จะยื้นพร้อมคำขออนุญาตนี้)

       ๑๐. หนังสือรับรองการได้รับอนุญาตให้เป็นผู้ประกอบวิชาชีพสถาปัตยกรรมควบคุมหรือผู้ประกอบวิชาชีพวิศวกรรมตวบคุม ที่ออกโดยสภาสถาปนิกหรือสภาวิศวกรรม แล้วแต่กรณี จำนวน… แผ่น

       ๑๑. ๑๒. เอกสารอื่นๆ (ถ้ามี) …