กรุณากรอกข้อความและแนบเอกสารให้ครบถ้วน เพื่อความรวดเร็วในการดำเนินการและถูกต้องสมบูรณ์ (หรือติดต่อสอบถามเจ้าหน้าที่ ได้ที่เบอร์ 044-369839)

คำนำหน้าชื่อ...* ชื่อ...* นามสกุล...*

อายุ (ปี)...* หมายเลขบัตรประชาชน (13หลัก)...*

บ้านเลขที่...* หมู่...* ซอย... ถนน... ตำบล...*

อำเภอ...* จังหวัด...* รหัสไปรษณีย์...*

โทรศัพท์บ้าน... โทรศัพท์มือถือ...*

ขอความอนุเคราะห์ดำเนินการ ดังต่อไปนี้
  ซ่อมแซมไฟฟ้าสาธารณะ    หมู่ที่...

  ตรวจสอบระบบประปา / ระบบไฟฟ้าประปาหมู่บ้าน

  ตัดกิ่งไม้ / ต้นไม้

  ซ่อมแซมถนน

พร้อมคำขอนี้ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารและหลักฐานต่าง ๆ มาด้วยแล้ว คือ   (เพื่อความรวดเร็วในการดำเนินการ กรุณาแนบเอกสารให้ครบถ้วน)

( ) รูปถ่ายสถานที่
( ) รูปถ่ายสถานที่
( ) รูปถ่ายสถานที่
( ) รูปถ่ายสถานที่

(แนบรูป เฉพาะไฟล์ภาพ .jpg เท่านั้น)...