ข้าพเจ้า     บุคคลธรรมดา       นิติบุคคล

คำนำหน้าชื่อ...* ชื่อ...* นามสกุล...*

อายุ (ปี)...* หมายเลขบัตรประชาชน (13หลัก)...* สัญชาติ...

บ้านเลขที่...* หมู่...* ซอย... ถนน... ตำบล...*

อำเภอ...* จังหวัด...* รหัสไปรษณีย์...*

โทรศัพท์บ้าน... โทรศัพท์มือถือ...*

ขอยื่นคำขอรับใบอนุญาตประกอบกิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพประเภท...
ต่อเจ้าพนักงานท้องถิ่น เทศบาลตำบลกุดจิก

       พร้อมคำขอนี้ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารและหลักฐานต่าง ๆ มาด้วยแล้ว คือ
1. รูปถ่ายหน้าตรงครึ้งตัว ไม่สวมหมวก ไม่สวมแว่นตาดำ ของผู้ขอรับใบอนุญาต ขนาด 1x1 นิ้ว
จำนวน 2 รูป
2. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน/ข้าราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจของผู้ขอรับใบอนุญาต
3. สำเนาทะเบียนบ้าน
4. หนังสือมอบอำนาจ กรณีมอบให้ผู้อื่นมายื่นคำขอแทน
5. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน/ข้าราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจของผู้รับมอบอำนาจ
6. สำเนาหนังสือรับรองการจดทะเบียนเป็นนิติบุคคล
7. สำเนาหนังสือรับรองเกี่ยวกับอาคารตาม พ.ร.บ.ควบคุมอาคารฯ
8. เอกสารอื่นๆ

(แนบรูป เฉพาะไฟล์ภาพ .jpg เท่านั้น)...

แผนที่สังเขป แสดงสถานที่ตั้งสถานประกอบการ

           จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณา

ขอแสดงความนับถือ