กรุณากรอกข้อความและแนบเอกสารให้ครบถ้วน เพื่อความรวดเร็วในการดำเนินการและถูกต้องสมบูรณ์ (หรือติดต่อสอบถามเจ้าหน้าที่ ได้ที่เบอร์ 044-369839)

ข้าพเจ้า     บุคคลธรรมดา       นิติบุคคล

คำนำหน้าชื่อ...* ชื่อ...* นามสกุล...*

อายุ (ปี)...* หมายเลขบัตรประชาชน (13หลัก)...* สัญชาติ...

บ้านเลขที่...* หมู่...* ซอย... ถนน... ตำบล...*

อำเภอ...* จังหวัด...* รหัสไปรษณีย์...*

โทรศัพท์บ้าน... โทรศัพท์มือถือ...*

ขอยื่นคำขอรับหนังสือรับรองการแจ้งจัดตั้งสถานที่จำหน่ายอาหาร สถานที่สะสมอาหาร ต่อเจ้าพนักงานท้องถิ่นดังต่อไปนี้

  สถานที่จำหน่ายอาหาร          สถานที่สะสมอาหาร
       1.สถานที่ชื่อ...สถานที่...   เพื่อจำหน่ายอาหารหรือสะสมอาหาร
(ระบุชนิดหรือประเภทของอาหาร)...

       2.สถานที่ตั้งเลขที่...* หมู่...* ซอย... ถนน... ตำบล...*

อำเภอ...* จังหวัด...*

โทรศัพท์... พื้นที่ประกอบการ...  ตารางเมตร

       3.ผู้จัดการสถานที่แห่งนี้ ชื่อ...* นามสกุล...* อายุ...*   ปี

หมายเลขบัตรประชาชน (13หลัก)...* สัญชาติ...

อยู่บ้านเลขที่...* หมู่...* ซอย... ถนน... ตำบล...*

อำเภอ...* จังหวัด...* โทรศัพท์มือถือ...*

4.พร้อมคำขอนี้ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานต่างๆ มาด้วยแล้วคือ
  (เพื่อความรวดเร็วในการดำเนินการ กรุณาแนบเอกสารให้ครบถ้วน)

( ) สำเนาทะเบียนบ้านของสถานที่ประกอบการ
( ) สำเนาหนังสือรับรองการจดทะเบียนนิติบุคคล (กรณีนิติบุคคล)
( ) สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้ขอรับใบอนุญาต
( ) หลักฐานแสดงว่าอาคารนั้นสามารถใช้ประกอบประกอบการได้ โดยถูกต้องตามกฎหมายว่าด้วยการควบคุมอาคาร
( ) หนังสือมอบอำนาจที่ถูกต้องตามกฎหมาย (กรณีเจ้าของไม่สามารถมายื่นคำขอด้วยตนเอง)
( ) บัตรประจำตัวของผู้รับมอบอำนาจ (กรณีเจ้าของไม่สามารถมายื่นคำขอด้วยตนเอง)
( ) เอกสารอื่นๆ

(แนบรูป เฉพาะไฟล์ภาพ .jpg เท่านั้น)...

แผนที่สังเขป แสดงสถานที่ตั้งสถานประกอบการ

           จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณา

ขอแสดงความนับถือ