Toggle navigation
เลือกแบบฟอร์มที่ขอรับบริการ
ติดตามเรื่อง
ติดต่อเทศบาล
แบบคำขอใช้รถน้ำเพื่ออุปโภค บริโภค วันที่ 23 ธ.ค. 67
กรุณากรอกข้อความและแนบเอกสารให้ครบถ้วน เพื่อความรวดเร็วในการดำเนินการและถูกต้องสมบูรณ์ (หรือติดต่อสอบถามเจ้าหน้าที่ ได้ที่เบอร์ 044-369839)
คำนำหน้าชื่อ...
*
ชื่อ...
*
นามสกุล...
*
อายุ (ปี)...
*
หมายเลขบัตรประชาชน (13หลัก)...
*
บ้านเลขที่...
*
หมู่...
*
ซอย...
ถนน...
ตำบล...
*
อำเภอ...
*
จังหวัด...
*
รหัสไปรษณีย์...
*
โทรศัพท์บ้าน...
โทรศัพท์มือถือ...
*
ได้รับความเดือดร้อนเนื่องจาก
ประสบปัญหาภัยแล้งเนื่องจากขาดแคลนน้ำอุปโภค บริโภค
ประสบปัญหาระบบน้ำประปาหมู่บ้านชำรุด
ประสบปัญหาขาดแคลนน้ำอุปโภค บริโภค เนื่องจากอยู่นอกเขตระบบน้ำประปาหมู่บ้าน
ประสบปัญหาระบบน้ำประปาหมู่บ้านไม่เพียงพอ
ประสบปัญหาขาดแคลนน้ำอุปโภค บริโภค
อื่นๆ...
ทำให้ข้าพเจ้า ได้รับความเดือดร้อน จำนวน...
ครัวเรือน จำนวน...
คน นั้น
ดังนั้น จึงขอรับการช่วยเหลือ น้ำอุปโภค บริโภค จากเทศบาลตำบลกุดจิก จำนวน...
ลิตร จำนวน...
เที่ยว/วัน
ใช้ใน วันที่...
เดือน...
พ.ศ....
/ ตลอดระยะเวลาที่ประสบปัญหาดังกล่าว ข้าพเจ้าหวังเป็นอย่างยิ่งว่าจะได้รับความอนุเคราะห์ และขอขอบคุณมา ณ โอกาสนี้
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณา
ขอแสดงความนับถือ
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อมูลที่ข้าพเจ้าแจ้งเป็นความจริงทุกประการ และอนุญาตให้ เทศบาลตำบลกุดจิก สามารถนำเข้า เก็บ และประมวลผล ข้อมูลของข้าพเจ้า เพื่อประโยชน์ในการบริหารงานภายใน เทศบาลตำบลกุดจิก